COVID-19 Release Form

COVID-19 Release Form

In accordance with the guidelines handed down by the government and national dental authorities, our office is required to ask every patient we see during the ongoing pandemic about their possible exposure and possible symptoms of COVID-19. To meet this need, all patients must fill out a COVID-19 Release Form which asks a few simple Yes-or-No questions regarding the common, specific symptoms of the novel coronavirus. To account for the possible development of symptoms between appointments, a form must be filled out within 24 hours of each appointment.

If you are exhibiting symptoms of COVID-19, we will put your appointment on hold until you are symptom-free for 14 days.

If absolutely necessary, the COVID-19 Release Form can be filled out on paper at our office, but it is our preference that forms be filled out and returned to us ahead of your scheduled appointment. One way to do this is to download a digital copy of the form from our Patient Forms webpage (available in PDF and DOCX formats), fill it out, and return it to us via email to frontdesk@randdental.com.

For your convenience, we also offer this online form—seen below—which will submit directly to us when completed.

If you wish to use this online form, please take a moment to review it and fill it out completely. When you have finished answering every question, press the Submit button at the bottom of the page. A digital copy of the form will be sent to our office and added to your record.

Please take care to correctly and accurately fill out the patient's name (and if required, the responsible party's name). If we are unable to determine who the form belongs to then we will require you to fill out a paper version of the form in-person before you are seen.


Asesoramiento y reconocimiento del paciente

Recibir tratamiento dental durante la pandemia de COVID-19

Estimado paciente:

Hoy ha venido a nuestra oficina para una evaluación dental y / o tratamiento de rutina que se realizará durante la pandemia de COVID-19. Tenga en cuenta lo siguiente:

Si bien nuestra oficina cumple con el departamento de salud del estado y los centros para el control de enfermedades y las pautas de prevención de infecciones para prevenir la propagación del virus COVID-19, no podemos ofrecer ninguna garantía.

Nuestro personal no presenta síntomas y, a su leal saber y entender, no ha estado expuesto al virus. sin embargo, dado que somos un lugar de alojamiento público, otras personas (incluidos otros pacientes) podrían infectarse, con o sin su conocimiento.

Para reducir el riesgo de propagar COVID-19, le hemos hecho una serie de preguntas de "detección" a continuación. Para la seguridad de nuestro personal, otros pacientes y usted mismo, sea sincero y sincero en sus respuestas.

Por favor, introduzca el nombre del paciente.

(if not patient)

La fecha debe ser la fecha de hoy en hora del este.

RESPONDA "SÍ" O "NO" CON SUS INICIALES A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:

¿Estás esperando los resultados de la prueba COVID-19?
¿Tienes fiebre?
¿Tienes dificultad para respirar?
¿Tienes tos?
¿Tienes goteo nasal?
¿Tienes dolor de garganta?
¿Tiene estornudos, ojos llorosos y / o presión sinusal que es inusual y no está relacionada con alergias estacionales?
¿Has experimentado dolores de cabeza, fatiga o debilidad?
¿Has perdido el sentido del gusto y / o el olfato?
En los últimos 14 días, ¿has viajado a algún país extranjero?
En los últimos 14 días, ¿ha viajado dentro de los Estados Unidos?

Por favor ingrese a dónde ha viajado recientemente.